Viktigt symposium väckte frågor

Under 2007 års Rikstämma anordnade Svensk Förening för Klinisk Nutrition ett av stämmans kanske viktigaste symposier.  Symposiet, som var välbesökt, modererades av föreningens ordförande professor Gunnar Akner, och ställde följande fråga:
- Är kosten en grundbult vid behandling av diabetes mellitus 2 och hur ser i så fall grundbulten ut?

Bengt Vessby och Ralf Sundberg, huvudkontrahenter på Föreningen för Klinisk Nutritions symposium, hade olika uppfattning om vilken kost man blir fet av. Men båda var trots detta lika smala. Det bestående intrycket efter detta kostsymposium är därför ”att det är något som inte stämmer”, skriver EBC/FORUM Frisks chefredaktör L.O. Landin

Ett stort folkhälsoproblem

Frågorna ställs därför att Diabetes typ 2, som tidigare benämndes åldersdiabetes, har ökat och idag uppträder i allt lägre åldrar, och detta trots att nationella kostråd utfärdats under samma tid. Debatten har åter blossat upp i bl.a tidningen Dagens Medicin och här på FORUM Frisk. De nationella kostråden ifrågasätts och Statens Livsmedelsverks expertgrupp, som utfärdar kostråd i Sverige, medger nu att evidensen bakom råden är svaga. Eftersom det rör sig om det kanske viktigaste området för folkhälsan idag, menar Gunnar Akner att det är viktigt att undersöka om det föreligger förutsättningar för en klinisk utvärdering och om kunskapsluckor råder, eftersom experter med samma utbildning kan komma till diametralt olika uppfattningar.

Avgående ordföranden i Diabetesföreningen professor Ulf Adamson sammanfattade inledningsvis de diagnostiska kriterierna, prevalens och incidens för diabetes mellitus typ 2. Diabetes är en folksjukdom, som ökar i västvärlden. I Sverige drabbas ungefär fyra procent av befolkningen. Att allt fler idag lever längre och att antalet överviktiga har ökat, är faktorer som spelar in, men fortfarande vet man inte särskilt mycket om den genetiska bakgrunden. De allra flesta diabetiker, omkring 90 procent, har diabetes typ 2, medan resterande har typ 1. 5,2% av alla dödsfall i världen kan hänföras till diabetes, den femte största dödsorsaken. Eftersom det finns ett klart samband mellan övervikt och diabetes är det viktigt att undersöka kostens betydelse för incidens, metabol kontroll och mortalitet, menade professor Adamson

Därefter var det dags för professorn i biokemi Jan-Åke Lindgren att tackla den som han uttryckte fullständigt omöjliga uppgiften att på 15 minuter sammanfatta kolhydrat- och fettmetabolismen hos friska personer och vid diabetes mellitus typ 2 med särskilt fokus på hormonell och biokemisk reglering. Sedan beskrev han på ett överskådligt sätt hur kroppen hela tiden eftersträvar homeostas, dvs en jämn blodsockernivå, hur de komplicerade regleringsmekanismerna ser ut och vad som händer när balansen störs.

Mette Axelsen, Med Dr och nutritionist, gav sedan sin syn på evidensläget gällande aktuella rekommendationer för mat/närings-behandling vid diabetes mellitus typ 2. Hon menade att det i forskningen är klarlagt att normalviktiga och friska personer äter mindre fett och mer fiberrik kost. Vidare att mättat fett har negativa effekter. Hon anslöt sig också till den traditionella synen på att minskat energiintag och ökad energiförbrukning är det som är avgörande för en människas vikt. Läskedrycker är energirika och fetmabildande. Den stora konsumtionen av sådana drycker är en orsak till problemen, anser hon. Hon anser också att bristande följsamhet till kostråd är en annan viktig orsak till den ökande förekomsten av övervikt.   

Därefter gav docent Ralf Sundberg sin syn på det vetenskapliga evidensläget vad gäller kostens betydelse. Som praktiserande läkare representerar han en allt större grupp läkare (se bl.a tidigare inlägg här på hemsidan i Dialog om Kost & Hälsa) som har uppfattningen att ett lägre intag av kolhydrater och högre intag av fett är mest fördelaktigt och det som fungerar i praktiken. Sundberg ifrågasatte gällande mat/närings-rekommendationer vid behandling av patienter med diabetes mellitus typ 2. För några år sedan slutade han själv att följa dessa råd och övergick till en fetare kost med lägre kolhydratinnehåll, och märkte då hur hans bukfetma snabbt minskade och hur hans tidigare höga blodtryck normaliserades. Han började då efterforska vad som ligger bakom dagens kostrekommendationer, och fann till sin förvåning att den vetenskapliga bakgrunden var oerhört tunn. Likande synpunkter har tidigare framförts av Linköpingsforskaren Johan Hedbrant (läs dennes artikel om Fetmaparadoxen) i en artikel som märkligt nog har refuserats av Läkartidningen för ett år sedan.

Som exempel presenterade Sundberg några av de mest slående detaljerna i en guideline artikel av Mann et al. från 2004, som ett flertal länders hälsomyndigheter refererar till, nämligen ”Evidence based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus”. I detta arbete hävdas att råden för prevention och behandling av diabetes är evidensbaserade. Men vid närmare granskning hade Sundberg funnit mängder av avvikelser från evidensbaserade principer. Hans slutsats är därför att INGEN solid evidens någonsin har presenterats, som stöder de nuvarande kostråden, i motsats till tidigare diabeteskost som just betonade glykemisk kontroll.

Med sitt anförande visade Sundberg med önskvärd tydlighet att det finns mycket goda skäl att ifrågasätta det av Mette Axelsen tidigare presenterade evidensläget gällande de aktuella rekommendationerna för mat/närings-behandling vid diabetes mellitus typ 2

Professor Bengt Vessby, som är med i den expertgrupp som tagit fram gällande kostråd i Sverige, kommenterade som nästa talare Sundbergs m.fl läkares uppfattning att lågt intag av kolhydrater och högt intag av fett skulle vara fördelaktigt vid behandling av patienter med diabetes mellitus typ 2.

Han inledde med att konstatera att alla är överens om att det ökade intaget av sockrade produkter är skadligt, men anslöt sig därefter till den uppfattning som Mette Axelsen tidigare redogjort för. Men märkligt nog valde han att INTE kommentera Sundbergs förödande kritik av artikeln av Mann i vilken han står som medförfattare. Han höll sig inte heller till ämnet, som alltså gällde kosten vid diabetets mellitus, utan talade istället om kostens betydelse vid övervikt generellt. Tyvärr får man som åhörare intrycket av att medicinska experter ofta väljer ut artiklar som stöder den egna saken, varför också Vessbys kommentar till Ralf Sundbergs inlägg kändes som "en ping-pong-match på olika bord".

Ulf Adamson tyckte i den avslutande paneldiskussionen att det var bra att de avvikande åsikter som finns till dagens kostråd på detta sätt har börjat diskuteras och att det fanns starka skäl att fortsätta diskussionen. Vid frågestunden menade professor Karl E. Arfors, inflammationsexpert, att man borde diskutera insulinets roll mycket mer än man gör - eller kanske har kunskap för att göra.

Det allmänna intrycket efter debatten är att ifrågasättandet av kostråden tycks ha fog för sig och att det därför är positivt att dissensus nu råder istället för konsensus, eftersom det är en förutsättning för om kost- och kostomläggning skall bli effektivare i den framtida diabetesvården. Läs debattinlägg om detta här.

Personligen ser jag fram emot att de kunskaper som bl.a Jan-Åke Lindgren representerade - ett helhetsperspektiv på metabolismen och insulinets roll - får större utrymme i ett kommande symposium. Vidare anser jag att man i de nationella kostråden underskattar de negativa effekterna av de senaste årens stora överkonsumtion av socker. Därför bör det snarast tillsätts en bred och saklig utredning om kost, övervikt och diabetes, vilket professor Lars Werkö m.fl efterfrågade i den pågående debatten.

Lars-Olof (LO) Landin
Chefredaktör och Dialogsamordnare
EBC/FORUM Frisk