Vilseledande om fett
Under hösten 2007 pågick en intressant, och ovanligt intensiv, debatt om Livsmedelsverkets nuvarande kostråds vetenskaplighet, eller snarare brist därpå. Lars Werkö hävdade i Dagens Medicin att de moderna kostråden till allmänheten saknar vetenskaplig evidens, inleder Ralf Sundberg och Johan Hedbrant sin artikel i Läkartidningen 20/2008.
Åke Bruce vid Livsmedelsverket anser emellertid att vetenskapligheten garanterades av konsensus.
Nyligen ifrågasatte även Göran Berglund och medarbetare i det s.k Kost–cancerprojektet i Malmö, på grundval av egna och andras stora, välgjorda studier, de nuvarande råden att minska på mättat fett i kosten. De trodde att dessa råd lever vidare bara för att expertgrupper av prestigeskäl inte vill erkänna att de haft fel i sak.
Inlägget besvarades av Livsmedelsverkets representanter med följande: "De nordiska näringsrekommendationerna är baserade på all tillgänglig vetenskaplig litteratur inom området".
Hur kan man – utifrån gemensam grundutbildning och forskarutbildning – komma till så oförenliga ståndpunkter?
Kostråd från tre expertgrupper
För att komma till en djupare förståelse är det nödvändigt att praktisera det som i andra vetenskapliga discipliner kallas källkritik.
Med framväxten av Internet och nya sökverktyg som PubMed samt allt fler fria originalartiklar är det nu betydlig enklare att undersöka om exempelvis översiktsartiklar återger sitt ämne rätt och ärligt eller om de kan misstänkas vara föremål för bias eller påverkan från anslagsgivare.
Det är omöjligt att avgöra hur vanligt det är med felciteringar och direkta förvanskningar av vetenskapliga arbetens anda inom olika discipliner. Ämnet har varit föremål för tidigare debatt.
Den granskning vi nu gjort inom nutrition är allt annat än upplyftande men kan kanske just av den anledningen vara en början till att skingra dimmorna i kostdebatten. Exemplen är av nödvändighet detaljerade och kanske tråkiga för läsaren. Men det är endast genom sådan detaljgranskning det är möjligt att skärskåda när något gått snett.
För att om möjligt se vem som har rätt och vem som har fel har vi granskat kostråd från tre expertgrupper.
Studie 1: European Association for the Study of Diabetes
I de kostråd för diabetiker som Socialstyrelsen hittills åberopat är den centrala rekommendationen att minska på intaget av fett, i synnerhet mättat sådant för att minska risken för övervikt och hjärtsjukdom. Som stöd hänvisas bl a till en metaanalys, där författarna konkluderar att andelen fett i kosten vid diabetes maximalt bör uppgå till 35 procent [Astrup A, Ryan L, Grunwald GK, Storgaard M, Saris W, Melanson E, et al. The role of dietary fat in body fatness: evidence from a preliminary metaanalysis of ad libitum low-fat dietary intervention studies. Br J Nutr. 2000;83 Suppl 1:S25-32.]. Analysen bygger på 16 studier av lågfettskost hos icke-diabetiker med ett BMI på mellan 21 och 29, alltså som totalgrupp knappast ens lindrig övervikt.
Författarna hade dessutom uteslutit 80 studier, i nio fall för att man justerat kostintaget för att hålla konstant vikt, 48 hade exkluderats därför att deltagarna reducerat kostintaget för att försöka minska i vikt, 12 studier för att man på annat sätt än motion försökt minska i vikt, fem studier där medicinering misstänktes kunna ha påverkat vikten och sex studier där försökspersonerna hade typ 2-diabetes (!). Giltigheten för diabetespatienter då alla dessa studier uteslutits förefaller minst sagt begränsad.
Mättat fett bör enligt de europeiska rekommendationerna ersättas med kolhydrater eller annat fett för att minska LDL. Som stöd citeras tre metaanalyser [1. Howell WH, McNamara DJ, Tosca MA, Smith BT, Gaines JA. Plasma lipid and lipoprotein responses to dietary fat and cholesterol: a metaanalysis. Am J Clin Nutr. 1997;65: 1747-64. 2. Katan MB, Zock PL, Mensink MP. Dietary oils, serum lipoproteins, and coronary heart disease. Am J Clin Nutr. 1995;61:S1368-73. 3. Mensink RP, Zock PL, Kester ADM, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDLcholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr. 2003;77:1146-55.], samtliga utförda på friska individer utan diabetes.
Den förstnämnda visar emellertid att en kost med reducerad mängd mättat fett sänker LDL med högst 5 procent. I den andra varnar författarna för att triglyceriderna stiger och HDL sjunker om mättat fett ersätts med kolhydrater. I den tredje, som över huvud taget inte handlar om LDL, påpekar författarna att kvoten total-/HDL-kolesterol och halten av små täta LDL-partiklar ökar när man ersätter mättat fett med kolhydrater.
Bägge dessa parametrar är som bekant betydligt bättre riskmarkörer än själva LDL. Dessutom påminner dessa författare om att de nuvarande kostråden inte tycks ha resulterat i ett reducerat kaloriintag i USA och att studier av långtidseffekterna av ett högt kolhydratintag saknas.
Det finns åtskilligt fler exempel på vilseledande eller felaktiga tolkningar av den vetenskapliga litteraturen i denna expertgrupps arbete. Lika remarkabelt är att fem relevanta arbeten från en av medförfattarna utelämnats, särskilt med tanke på att dessa talar helt emot expertgruppens råd. Dessa visar att estimerat intag av mjölkfett korrelerar inverst till kardiovaskulära riskfaktorer och inte är korrelerat till risken för ett första infarktinsjuknande [Warensjö E, Jansson JH, Berglund L, Boman K, Ahren B, Vessby B, et al. Estimated intake of milk fat is negatively associated with cardiovascular risk factors and does not increase the risk of a first acute myocardial infarction. A prospective case-control study. Br J Nutr. 2004;91:635-42.], att det är associerat till en mer fördelaktig LDL-partikeldistribution [Sjogren P, Rosell M, Skoglund-Andersson C, Zdravkovic S, Vessby B, de Faire U, et al. Milk-derived fatty acids are associated with a more favorable LDL particle size distribution in healthy men. J Nutr. 2004;134:1729-35.] och är omvänt korrelerat till bukfetma [Rosell M, Johansson G, Berglund L,Vessby B, de Faire U, Hellenius ML. Associations between the intake of dairy fat and calcium and abdominal obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28:1427- 34.] och serumkolesterol [Samuelson G, Bratteby LE, Mohsen R, Vessby B. Dietary fat intake in healthy adolescents: inverse relationships between the estimated intake of saturated fatty acids and serum cholesterol. Br J Nutr. 2001;85:333-41]. Det femte arbetet visar att en ökning av andelen fleromättat fett i kosten kan ge försämrad glykemisk kontroll vid typ 2-diabetes [Vessby B, Karlström B, Boberg M,Lithell H, Berne C. Polyunsaturated fatty acids may impair blood glucose control in type 2 diabetic patients. Diabet Med. 1992;9:126-33].
Sammanfattningsvis måste man således konstatera att bevisen som åberopas för att en kolhydratrik, fettfattig kost gynnar diabetikern är studier med surrogatutfall och att dessa inte ens ger ett entydigt stöd.
Studie 2: American Diabetes Association
Snarlika kostrekommendationer från American Diabetes Association (ADA) har mer än 700 referenser [Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A, et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care. 2002;25(1): 148-98.], och också här finner vi många felaktiga och vilseledande citeringar.
Man hävdar att flertalet studier visar att vid typ 2-diabetes med milt eller måttligt förhöjda triglycerider och lågt HDL-kolesterol normaliseras eller förbättras dessa lipider om mättat fett ersätts med kolhydrater. Man citerar sex studier som stöd för detta, men också två som hävdar motsatsen.
Sju av de citerade studierna omfattar emellertid huvudsakligen patienter med i genomsnitt normal eller obetydlig övervikt, varför det i vissa av dessa material troligen finns en del typ 1-diabetiker, och två av dessa avsåg faktiskt typ 1-diabetiker. Endast ett arbete omfattade individer med obesitas och typ 2-diabetes.
I endast två av de studier som uppgavs stödja påståendet fanns verkligen uppgifter om HDL och LDL, och bara i den ena minskade LDL signifikant i ett material patienter med extremt höga triglyceridnivåer, vilket avviker från ADAs beskrivning ovan.
De två studier som uppgavs motsäga påståendet om lipiderna kom från Gerald Reavens grupp, som ligger bakom begreppet »metabola syndromet«. De kritiserade dessutom ADA för att ha infört den nya högkolhydratskosten, eftersom resultaten tydde på att en sådan kost är mer aterogen.
ADAs rekommendation stöds i princip inte heller av den litteratur de citerat, och särskilt anmärkningsvärt är att man inte citerar några studier som är representativa för den dominerande patientkategorin som ses i klinisk vardag, dvs överviktiga med typ 2 diabetes. Krauss och medarbetare har som bekant visat att halten av små, täta LDL partiklar är en långt bättre riskmarkör för kardiovaskulär sjukdom än själva LDL-kolesterolet. Det har också visats att ett högt intag av kolhydrater och ett lågt intag av mättat fett ökar halten, medan en kolhydratfattig kost med ett högt innehåll av mättat fett leder till motsatsen.
ADA rekommenderar trots detta uttryckligen diabetiker med förhöjt antal av små täta LDL-partiklar att reducera sitt intag av mättat fett (!).
Studie 3: Nordic Nutrition Recommendations 2004
I kapitlet om fetter i Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2004 sidan 158 görs följande påstående (vår översättning) [Nordic Nutrition Recommendations 2004. 4th edition. Copenhagen: Nordic Council of Ministers; 2004. Nord 2004:13.]: "De metabola effekterna av individuella transfettsyror har inte studerats separat hos människa. Studier om sambanden mellan intag av transfettsyror och risk för koronarsjukdom visar inga klara skillnader mellan transfettsyror från idisslande djur och industriellt framställda transfettsyror [Weggemans RM, Rudrum M, Trautwein EA. Intake of ruminant versus industrial trans-fatty acids and risk of coronary heart disease: what is the evidence? Eur J Lipid Sci Technol. 2004;106:390-7.]".
Individuella transfettsyror från mjölk har studerats hos människa. Det har visats att transvaccensyra från mjölkfett kan metaboliseras till rumensyra genom enzymet delta-9 desaturas även i kvinnans bröstvävnad, och denna konjugerade linolsyra återfinns i modersmjölken och anses ha positiva hälsoeffekter.
Att animaliskt transfett är lika ohälsosamt som industriellt stämmer inte. Till exempel visar en studie från Framingham att infarktrisken var nästan dubbelt så stor hos dem som åt mest margarin jämfört med dem som inte åt något margarin
[Gillman MW, Cupples LA, Gagnon D, Millen BE, Ellison RC, Castelli WP. Margarine intake and subsequent coronary heart disease in men. Epidemiology. 1997;8(2):144-9.]. Motsvarande riskökning kunde inte påvisas hos smörkonsumenter.
Även i Nurses’ Health Study fann man en signifikant ökad risk att få koronarsjukdom av högt intag av industriellt framställda transfetter [Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Rimm E, Colditz GA, Rosner BA, et al. Dietary fat intake and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med. 1997;337:1491-9], medan ingen riskökning sågs av mejerifett [Willett WC, Stampfer MJ, Manson JE, Colditz GA, Speizer FE, Rosner BA, et al. Intake of trans fatty acids and risk of coronary heart diseases among women. Lancet. 1993;341:581-5].
I underlaget för danska livsmedelsverkets beslut att förbjuda industriellt framställda transfetter framgår att danskarna kommit till samma slutsats [Stender S, Dyerberg J. Influence of trans fatty acids on health. Ann Nutr Metab. 2004;48:61-6].
Anmärkningsvärt är att den enda översiktsartikel som NNR citerade ovan som stöd för sitt påstående var skriven av anställda hos margarinproducenten Unilever och publicerad i en tidskrift med låg impaktfaktor, vilken inte listas i PubMed [Weggemans RM, Rudrum M, Trautwein EA. Intake of ruminant versus industrial trans-fatty acids and risk of coronary heart disease: what is the evidence? Eur J Lipid Sci Technol. 2004;106:390-7].
Det kanske viktigaste budskapet i NNR finns på sidan 165, nämligen att fettintaget bör minska till 30 procent. NNR presenterar inget vetenskapligt stöd för detta. Visserligen refereras ett arbete med titeln »Consensus view on the role of dietary fat and obesity«, skrivet av två kända amerikanska psykologiprofessorer med fetmaforskning som specialitet, men dessa uttalar inte att kostens fetthalt borde vara 30 procent [Foreyt JP, Carlos Poston WS. Consensus view on the role of dietary fat and obesity. Am J Med. 2002; 113:60S-62S].
Stabil evidensgrund saknas
»A colleague once defined an academic discipline as a group of scholars who had agreed not to ask embarrassing questions of the key assumptions«, skrev Mark Nathan Cohen 1989 i "Health and the rise of civilization".
Det första steget vid arbete i expertgrupper, åtminstone inom nutrition, förefaller vara att komma till konsensus så att alla blir nöjda, även jordbruks- och livsmedelsindustrin.
Åke Bruce, Livsmedelsverket, har tidigare beskrivit hur WHOs kostråd tas fram och hur påtryckningar från lobbygrupper påverkar dem. Nästa steg tycks vara att lokalisera de referenser som passar in och utelämna de som stör. Expertgrupperna verkar leva i trygg förvissning om att ingen bemödar sig om att läsa referenserna.
Är felcitaten i så fall avsiktliga, eller beror de på okunnighet, felmetodik eller allmän slarvkultur? Är det ogenomträngligt stora antalet referenser en Potemkinkuliss skapad för att imponera och ingjuta förtroende?
Låt oss då inte glömma att matvanor inte är en privatsak, utan faktiskt influeras av jordbrukspolitik, kommersiella intressen och deras budskap. Studier om nutrition har ofta sponsrats av företag, som naturligtvis vill ha valuta för pengarna. Karriärer kan gynnas av samarbetsvilja med dessa. Organisationer som ADA har till stor del levt på bidrag från producenter av kolhydratrika frukostflingor och läskedrycker. Även i Skandinavien är samarbetet mellan industri och myndigheter starkt.
Vem anar att t ex WHO/FAO-kongressen om kolhydrater i Rom i april 1997 med många svenska deltagare i hemlighet var sponsrad av sockerindustrin, där agenda och ordförandeval på förhand var ett beställningsarbete från dessa intressen?
Man undrar hur dessa kostriktlinjer kunnat publiceras, med påståenden som inte styrks av referenserna. Detta inger tvivel om hur referentsystemet fungerar när det gäller stora arbeten, där många författare med expertstatus är inblandade. Artikeln med de europeiska riktlinjerna [Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlström B, Katsilambros N, et al. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004;14:373-94] publicerades t ex utan jävsdeklaration i en tidskrift där en av medförfattarna, Gabriele Riccardi, var redaktör.
En av oss (Ralf Sundberg) diskuterade frågorna ovan under ett samtal med Richard Smith, tidigare chefredaktör vid BMJ och en av initiativtagarna till sökverktyget PubMed och till Public Library of Science. Richard Smith menade att många liknande problem till stor del belyses i hans bok "The trouble with medical journals«, som fokuserar på hur kommersiella intressen i alltför hög grad dominerar den medicinska litteraturen i dag och mekanismerna bakom denna utveckling, något som alltför få inom professionen beaktar [Smith R. The trouble with medical journals. London: Royal Society of Medicine Press; 2006].
De expertgrupper vi granskat inom nutritionsområdet arbetar uppenbarligen inte enligt evidensbaserade riktlinjer. Trots det har vi skyldighet att behandla enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, något som nu mer än någonsin vilar på vårt eget kritiska omdöme.
Utan tvekan har Lars Werkö rätt – dagens kostråd vilar ofta inte på någon vetenskaplig grund. Kollegerna Lars Werkös, Göran Berglunds och Gunnar Akners initiativ att inleda en seriös debatt om dessa frågor samt Christian Bernes och Socialstyrelsens stora integritet i ställningstagandet till frågan om lågkolhydratkost vid diabetes [Socialstyrelsen. Ärende avseende kostrådgivning till patienter med diabetes typ 2 och/eller övervikt. 2008-01-16. Dnr 44-112267/2005] är en god början till att ändra på detta.
Ralf Sundberg, med dr, docent,
privatläkare, Malmö
Johan Hedbrant, fil dr, forskningsingenjör,
Linköpings universitet
VÄLGRUNDAT OM TRANSFETTER
Nordiska näringsrekommendationer bygger på brett vetenskapligt underlag. Ralf Sundberg och Johan Hedbrant har granskat några utvalda rekommendationer i tre uppsättningar näringsrekommendationer från erkända expertgrupper, svarar Åke Bruce.
Två rekommendationer anknyter till behandling av diabetes, och jag har inte anledning att kommentera dessa eftersom det är Socialstyrelsens ansvarsområde.
När det gäller granskningen av de nordiska näringsrekommendationerna (NNR) från 2004 har de fastnat för transfettsyror och synpunkten att det saknas underlag för att göra någon åtskillnad mellan naturliga transfettsyror i fett från idisslare respektive transfettsyror som är resultatet av industriell härdning av växtfetter.
Om man inte tycker att NNR har ett tillfredsställande vetenskapligt underlag, kan man granska två andra expertrapporter: en från EFSA (European Food Safety Authority) och en nyligen publicerad rapport från det brittiska livsmedelsverkets vetenskapliga kommitté [1. EFSA. Opinion of the Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies on a request from the Commission related to the presence of trans fatty acids and the effect on human health of the consumption of trans fatty acids. The EFSA Journal. 2004;81:1-49. 2. Scientific Advisory Committee onNutrition. Update on trans fatty acids and health 2007. London: TSO; 2007].
Båda dessa vetenskapliga genomgångar kommer fram till samma sak, nämligen att det i dagens läge inte går att påvisa några säkra skillnader vad gäller hälsoeffekter av transfettsyror från olika ursprung. Liksom i NNR betonas vikten av att begränsa intaget av transfettsyror från partiellt härdade fetter i möjligaste mån.
Ett av budskapen i NNR är att fettintaget bör ligga mellan 25 och 35 procent av energiintaget. En balans mellan fett, protein och kolhydrater enligt rekommendationen underlättar att sätta samman en kost med lämpliga mängder essentiella näringsämnen och fibrer. Det viktigaste budskapet när det gäller fett är inte att minska på totala fettintaget, utan att byta ut en del av det mättade fettet mot enkelomättat och fleromättat fett, särskilt omega 3-fettsyror. Huvudskälet är att säkerställa ett adekvat intag av essentiella fettsyror.
Fettintag och vikt – komplicerad fråga
Frågan om fettintagets betydelse för kroppsvikten är komplex. En genomgång av kontrollerade interventionsstudier, som pågått upp till 1 år och där personerna i försöksgrupperna fått äta mat utan restriktioner, visar att koster där fettet utgör mindre än 30 energiprocent leder till måttlig viktminskning eller förhindrar viktuppgång.
Så är inte fallet för koster med en fettenergiprocent >35 [Astrup A. The role of dietary fat inthe prevention and treatment of obesity. Efficacy and safety of lowfat diets. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;Suppl 1:S46-50].
Effekterna på längre sikt är dock inte lika väldokumenterade men tyder på att en kost med ett fettinnehåll på 25–30 energiprocent kan bidra till att minska risken för viktuppgång [Howard BV, Manson JE, Stefanick ML, et al. Low-fat dietary pattern and weight change over 7 years: the Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial. JAMA. 2006; 295(1):39-49].
Andra kostfaktorer som påverkar viktutveckling är energitäthet, intag av kostfiber, fullkorn, liksom konsumtion av sockersötade drycker.
Felciterad
Sundberg och Hedbrant skriver i sin artikel ovan: "Åke Bruce har tidigare beskrivit hur WHOs kostråd tas fram och hur påtryckningar från lobbygrupper påverkar dem …".
Följande är dock vad jag faktiskt skrev i den aktuella boken [Bruce Å. Kostråd under 30 år. I: Johansson B, redaktör. Forskare klargör myter om maten. Stockholm: Formas; 2004] på sidan 51: "Den WHO rapport, som kom ut 2003 [WHO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. WHO Technical Report Series 916], är i skrivande stund [2004, mitt tillägg] föremål för politiska diskussioner från en rad länder inklusive USA. I denna debatt hävdas det att förslagen till begränsad konsumtion av socker, fett och särskilt mättade fettsyror slår ojämnt och drabbar vissa branscher och nationer orättvist."
Men denna debatt gällde uppföljningen 2004 [Global strategy on diet, physical activity and health. Geneva: WHO; 2004] till rapporten från 2003. Själva kostråden i den rapporten blev aldrig påverkade av påtryckningarna.
Åke Bruce, professor,
Livsmedelsverket, Uppsala
FEL SLUTSATSER UR VINKLADE MATERIAL
Sundberg och Hedbrant svarar: Minnesgoda läsare vet att när kostråd kritiseras har Livsmedelsverkets företrädare hellre än att använda vetenskapliga argument hänvisat till expertgrupper [Becker W, Bruce Å, Mattisson I, Sohlström A. Kommentar. Kostråden är desamma trots olika utgångspunkter. Läkartidningen. 2007;104].
Att så nu åter sker bekräftar snarare än vederlägger våra argument. Brittiska livsmedelverkets expertrapport om transfetter som Åke Bruce nu refererar till utgavs 2007 av Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) [Scientific Advisory Committee on Nutrition. Update on trans fatty acids and health 2007. London: TSO; 2007]. I detta råd finns margarinproducenten Unilever representerad, medan företrädare för mejerinäringen saknas. I förordet finns en finurlig brasklapp, där det framgår att rapporten tagits fram av experter utanför SACN (vilka anges inte) och att den på grund av tidspress inte granskats enligt regelverket. Vem är naiv nog att tro att rådets slutsatser då skulle vara
objektiva?
I de koststudier Åke Bruce refererar är materialen starkt selekterade. Astrup sammanfattar 16 studier av ad libitum-dieter (efter behag) [Astrup A. The role of dietary fat in the prevention and treatment of obesity. Efficacy and safety of lowfat diets. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;Suppl 1:S46-50]. För att hitta dessa har Astrup fått utesluta 80 studier, bl a 48 studier där deltagarna givits det vanliga rådet att äta färre kalorier än de förbrukar.
Den citerade interventionsstudien på 49 000 kvinnor [Howard BV, Manson JE, Stefanick ML, et al. Low-fat dietary pattern and weight change over 7 years: the Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial. JAMA. 2006; 295(1):39-49] exkluderade bl a 107 000 som redan åt fettsnålt!
Expertgruppersmål är konsensus, vilket är möjligt inom politik och religion. Vetenskapen däremot bygger på kontrovers, där gamla hypoteser ifrågasätts i ljuset av nya observationer. Expertgruppers stentavlor ska därför inte förväxlas med vetenskap, och experterna själva utgör dessutom ett mål för lobbyism. Många »vetenskapliga« aktörer tycks i dag uppgivet acceptera en passiv gisslanroll, referera studier utan att ha begrundat innehållet eller okritiskt hänvisa till varandra. Vi menar att expertgrupper inom medicinen bör ersättas med ett öppnare och kontinuerligt pågående debattförfarande.
VÄLKOMNAR DEBATT (slutreplik)
– men den ska ha saklig grund, avslutar Åke Bruce den medicinska kontroversen i Läkartidingen nr 20/2008.
- Jag, liksom Livsmedelsverket, välkomnar debatt och kritiskt granskande. Men det bör självklart ske på saklig grund och inte mot bakgrund av starka känsloyttringar.