Fetmaparadoxen

Forskningsingenjör Johan Hedbrant, Linköpings universitet, började på eget bevåg intressera sig för det vetenskapliga underlaget för de kostråd vi har i Sverige och fann till sin förvåning häpnadsväckande brister.

I nedanstående artikel, som FORUM Frisk hämtat från tidskriften 2000-talets Vetenskap 2/2006, visar Hedbrant att ”kostråden till diabetiker inte baseras på studier av diabetiker”. Artikeln är i själva verket en svidande kritik av de officiella kostråden.

Artikeln var ursprungligen tänkt som en replik i Läkartidningen (LT) på en debatt om de evidensbaserade kostråden till diabetiker. LT har numera som policy att ge snabba svar på debattartiklar för att öka publiceringstempot. Men i detta fall tog det flera månader innan LT:s redaktion hörde av sig - med ett nej. Hedbrant förvägrades också att ta del av referentutlåtandena, vilket annars är kutym. Referentutlåtanden är till för att en artikelförfattare ska kunna förbättra sin text efter kollegiala råd från granskarna.

Tidskriften 2000-Talets Vetenskap gjorde bedömningen att Hedbrants text är i ett det närmaste mönsterexempel på hur en kritisk granskning av vetenskap ska göras. Genom att gå till källorna visar Hedbrant att de kostråd som ges till diabetiker inte är baserade på studier av diabetiker. Detta faktum borde leda till en omfattande diskussion i forskarsamhället. I stället väljer läkarnas förbundsorgan LT att ”lägga locket på”.  Vad är man rädd för?  Är det inte tillåtet att i Sverige avslöja om ”kejsaren är naken”?

FORUM Frisk ville, genom att publicera artikeln, sätta igång en Dialog om Kost & Hälsa.

Kostråd till diabetiker
- inte baserade på studier av diabetiker

Övervikten i Sverige började öka sedan nyckelhålsmärkningen infördes 1989 [1]. I USA som ligger före Sverige vad gäller övervikt ökar nu typ-2-diabetes [2]. Som intresserad lekman undrar man förstås varför [3], och det är glädjande att även näringsexperter börjar intressera sig för tänkbara orsaker.

I två artiklar i Läkartidningen [4,5] hänvisar Larsson, Rothenberg och Vessby till nyligen uppdaterade kostråd av DNSG - Diabetes Nutrition Study Group [6], och noterar en skillnad jämfört med en typ av dieter som visat sig ge stora fördelar vid övervikt och typ-2-diabetes [7,8]. De senare bygger på en reduktion av kolhydratinnehållet, medan DNSG rekommenderar upp till 60 energiprocent kolhydrat. I skenet av råden att äta mer kolhydrat och tredubblingen av typ-2-diabetes, undrar man lite över vetenskapen bakom att rekommendera mer av det näringsämne typ-2-diabetiker inte tål.

DNSG-råden saknar vetenskapligt stöd

En genomläsning av de evidensbaserade DNSG-råden ger omedelbart svaret. Det finns ingen. Andelen kolhydrat har evidensgrad C, det vill säga vetenskapliga studier saknas till stöd för rådet. Trots att diabetesbehandling främst eftersträvar normaliserat blodglukos och HbA1c utgår DNSG från kroppsvikten: Med hänvisning till en preliminär review av Astrup där kroppsvikten minskat vid lägre fettintag [9], fastslår man att andelen fett i kosten med tanke på överviktsrisk bör vara högst 35 procent. Andelen protein bestäms till vad normalbefolkningen äter, 10–20 procent. Andelen kolhydrat blir sedan restposten: 45–60 procent.

Få är väl de typ-2-diabetiker som inte eftersträvat viktreduktion genom att äta mindre och röra sig mer. DNSGs råd om viktreduktion har evidensgrad A, vilket innebär stöd av ett flertal randomiserade studier. Även Astrups review har evidensgrad A, för rådet att begränsa fettintaget. Astrups review är emellertid inte gjord specifikt för typ-2-diabetiker. För att i någon mån skyla över detta argumenterar DNSG att typ-2-diabetes beträffande kostråd och riskfaktorer kan jämställas med fetma och/eller metabolt syndrom.

Men Astrups review visar sig innehålla 16 studier av lågfettskost på icke-diabetiker med ett BMI på mellan 21 och 29, alltså som totalgrupp knappast ens lindrig övervikt. För att få tag på dessa 16 studier har Astrup uteslutit 9 studier där försökspersonerna justerat kostintaget för att hålla konstant vikt, 48 studier där försökspersonerna reducerat kostintaget för att försöka minska i vikt, 12 studier där man på annat sätt än motion försökt minska i vikt, 5 studier där medicinering misstänktes kunna påverkat vikten samt 6 studier där försökspersonerna hade typ-2-diabetes (!). DNSG har alltså bestämt andelen kolhydrat, det ämne som en typ-2-diabetiker inte tål, utifrån en preliminär review av 16 studier på knappt överviktiga icke-diabetiker som erhållits genom att sortera bort 80 studier av de målgrupper kostråden riktas till!

Alternativa kostråd

Låt oss skissa på alternativa kostråd utifrån DNSGs behandingsmål [6]. En Cochranestudieom lågfettdieter vid fetma [10] har till skillnad mot den av DNSG valda inbegripit både viktminskningsstudier och studier av överviktiga, och visade ingen långsiktig skillnad i viktreduktion. Då motivet för maximalt 35 procent fett därmed faller, öppnas möjligheten att reducera kolhydratinnehållet.

Ett antal studier med minst evidensgrad B blir plötsligt intressanta;

Glykemi: Att blodglukosvärden normaliseras av lågkolhydratkost visades redan 1987 [11], där man föreslog att dieter liknande American Diabetes Associations skulle undvikas tills de visats långsiktigt säkra. Ett antal studier [12-14], samt en review [15] visade samma sak på några veckors sikt och efter 6 månader [7]. HbA1c har normaliserats i studier under 5 veckor [14] samt 6 månader [7].

Vikt: Lågkolhydratkost tillsammans med pedagogiska insatser ger god viktreduktion [7,16]. I studier där kontakter mellan patienter och vården minimerats, har lågkolhydratdieter endast motsvarat traditionella dieter [17-19]. Studier som mätte fettvävnad fann att denna minskade vid lågkolhydratkost [20,21].

Lipoproteiner: Kortare studier av lågkolhydratkost [11-14] samt en översiktsstudie [15] visar minskade triglyceridnivåer. Motsvarande noterades även på icke-diabetiker i studier upp till 12 månader [17,18,21,22]. Dieter med mycket enkelomättat fett minskade nivån av totalkolesterol [15]. Samma studie samt en mindre [12] noterade minskad nivå av VLDL. LDL-kolesterol (det onda kolesterolet) tycks ha samma nivåer i dieter med lågt resp högt kolhydratinnehåll [15], men LDLpartiklar [22] och andra fettpartiklar [13] får ett större tvärsnitt, vilket anses minska risken för hjärtkärlsjukdom. Flera studier noterade att HDL (det goda kolesterolet), ökade vid lågkolhydratkost såväl på kort sikt på typ-2-diabetiker [11,15] som på längre sikt, och även på icke-diabetiker [7,17,18,21]. Det noteras att förhållandet mellan lipoproteiner ofta blir mer gynnsamt: med oförändrat LDL och ökat HDL reduceras risken för hjärtkärlsjukdom.

Insulinkänslighet: Lågkolhydratkost förbättrade insulinkänsligheten i några studier [11-14]. I andra noterades minskat insulinbehov [7,18] och enstaka patienter kunde avsluta sin insulinbehandling [7].

Gå tvärtemot näringsexperterna
- tycks leda till hälsa

”Näringsexperterna” har utformat kostråden utifrån studier som uteslutit den målgrupp
råden vände sig till. Beprövad erfarenhet i USA har visat att motsvarande kostråd inte minskar diabetesförekomsten. Av USAs vuxna medborgare har nu över 9 procent diabetes. Intresserade lekmän vittnat om viktminskning på 60 kg [23] och avslutande av diabetesbehandling [24] genom att medvetet göra tvärtemot kostråden.

På nationell nivå visar färsk statistik att svenskarna tvärtemot de Nordiska näringsrekommendationerna, NNR 2004, minskat intaget av bröd och spannmål [25].
Hälsovinsten blev omedelbar: minskad insulinfrisättning, minskat kaloriintag, och
avstannad viktökning [1].

Sveriges 3,5 miljoner överviktiga, 300.000 typ-2-diabetiker samt jag själv ser nu fram emot en vidare diskussion om yrkesfunktion kopplat till ansvar för nutritionsbehandling.

Dialogen om Kost & Hälsa fortsätter.

 
Johan Hedbrant
vars artikel ovan är hämtad från
tidskriften 2000-talets Vetenskap 2/2006


Du som är intresserad kan läsa mer
på Johan Hedbrants hemsida.